調 解 書
調字第 號
申請當事人 （協會名稱、會址）
理事長（姓名、服務機關、職稱、住〈居〉所）
他方當事人 （機關全銜、機關地址）
代理人（姓名、服務機關、職稱、住〈居〉所）
當事人間 （簡要敘述調解事項） 於中華民國 年 月 日在 （調解場所) 經本會調解成立，內容如下：
（詳述案由）雙方協調成立如下：
一、‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧。
二、‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧。
三、‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧。
以下空白
調解成立內容，經當場向爭議當事人朗讀或交付閱覽，並無異議。
申請當事人 （簽名）
他方當事人 （簽名）
調解委員會委員兼主席 （簽名）
（職業、住〈居〉所）
委員 （簽名）
（職業、住〈居〉所）
委員 （簽名）
（職業、住〈居〉所）
中 華 民 國 年 月 日