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調解書

調 解 書
調字第 號

申請當事人 (協會名稱、會址)
理事長(姓名、服務機關、職稱、住〈居〉所)
他方當事人 (機關全銜、機關地址)
代理人(姓名、服務機關、職稱、住〈居〉所)
當事人間 (簡要敘述調解事項) 於中華民國 年 月 日在 (調解場所) 經本會調解成立,內容如下:
(詳述案由)雙方協調成立如下:
一、‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧。
二、‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧。
三、‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧。
以下空白




調解成立內容,經當場向爭議當事人朗讀或交付閱覽,並無異議。
申請當事人 (簽名)
他方當事人 (簽名)

調解委員會委員兼主席 (簽名)
(職業、住〈居〉所)
委員 (簽名)
(職業、住〈居〉所)
委員 (簽名)
(職業、住〈居〉所)

中 華 民 國 年 月 日



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