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調解不成立證明書

 

 

附件六
調解不成立證明書
調字第      
 
申請
調解
當事人
 
 
會址
 
他方
當事人
 
 
 
 
相關
機關
 
 
 
 
 
 
調解
事項
 
 
調解
不成立
原因
1( )當事人不到場
2( )雙方當事人意見不一致
3( )其他
說明
 
當事人間因              事件,於  年  月  日進行調解結果,調解不成立,特此證明。
 
 
(主管機關及加蓋印信)
 
                                   


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