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調解不成立證明書

 

 

附件六
調解不成立證明書
調字第      號
 
申請
調解
當事人
 
 
會址
 
他方
當事人
 
 
機關
地址
 
 
相關
機關
 
 
 
 
機關
地址
 
 
調解
事項
 
 
調解
不成立
原因
１（ ）當事人不到場
２（ ）雙方當事人意見不一致
３（ ）其他
說明
 
當事人間因              事件，於  年  月  日進行調解結果，調解不成立，特此證明。
 
 
（主管機關及加蓋印信）
 
中 華 民 國          年           月           日