第 號
申請當事人 （協會名稱、會址）
理事長（姓名、服務機關、職稱、住〈居〉所）
關係機關 （機關全銜、機關地址）
代理人（姓名、服務機關、職稱、住〈居〉所）
當事人間因 （爭議事件）經調解不成立，（協會名稱）申請爭議裁決，本會裁決如下：
主文
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
事實
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
理由
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
爭議裁決委員會委員兼主席
委員
委員
委員
委員
委員
委員
委員
委員
中 華 民 國 年 月 日