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裁決書

第 號
申請當事人 (協會名稱、會址)
理事長(姓名、服務機關、職稱、住〈居〉所)
關係機關 (機關全銜、機關地址)
代理人(姓名、服務機關、職稱、住〈居〉所)
當事人間因 (爭議事件)經調解不成立,(協會名稱)申請爭議裁決,本會裁決如下:

主文
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
事實
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
理由
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
爭議裁決委員會委員兼主席
委員
委員
委員
委員
委員
委員
委員
委員
中 華 民 國 年 月 日



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